placenta prævia

introduction

Le placenta prævia est une anomalie d’insertion du placenta, qui est situé trop bas dans l’utérus, c’est-à-dire lorsqu’il s’insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur. On parle alors de “placenta bas inséré”.

Le placenta prævia est l’implantation du placenta sur ou à proximité de l’orifice interne du col1

Ce sujet est très crucial en obstétrique, car il met en jeu le pronostic maternel et fœtal. Il nécessite une prise en charge immédiate pour prévenir d’éventuelles complications qui mettent en danger le pronostic vital. C’est la cause de 30 % des hémorragies du troisième trimestre.

Cette complication peut toucher jusqu’à 1 % des grossesses. Malgré sa rareté, elle peut avoir des conséquences graves pour la mère et le fœtus. Elle est une cause majeure de saignements vaginaux indolores au cours du troisième trimestre, pouvant entraîner plusieurs complications, telles que le choc hémorragique et l’hypoxie fœtale, avec un risque de mort fœtale intra-utérine. De plus, elle augmente le risque de prématurité et de placenta accreta.

. Il se manifeste généralement par des saignements vaginaux indolores après 20 semaines de grossesse; la source du saignement dans le placenta prævia est maternelle. Le diagnostic repose sur l’échographie. Le traitement repose sur une modification de l’activité en cas d’hémorragie mineure avant un terme de 36 semaines ou sur l’accouchement immédiat, généralement par césarienne à 36 à 37 6/7 semaines. Si l’hémorragie est sévère ou réfractaire ou si l’état fœtal n’est pas rassurant, une césarienne immédiate est indiquée.1

physiopathologie

En obstétrique, le placenta se forme au premier trimestre à partir des cellules trophoblastiques durant la phase embryonnaire et se place dans la partie supérieure de l’utérus.

Le placenta joue un rôle crucial dans le développement fœtal, car il constitue une barrière permettant les échanges vitaux entre le fœtus et sa mère, assure la défense immunitaire et sécrète des hormones essentielles au maintien et au bon développement du fœtus.

Dans le cas du placenta prævia, le placenta s’implante dans la partie basse de l’utérus. Cela est causé par un développement anormal du placenta, lorsque le blastocyste s’implante trop bas dans l’endomètre en raison d’une mauvaise vascularisation dans la partie supérieure de l’endomètre, due à plusieurs facteurs. Cela conduit à un développement placentaire anormal dans le segment inférieur.

Au fur et à mesure que la grossesse avance, le segment inférieur s’étire en préparation à l’accouchement, ce qui exerce une pression sur le placenta bas inséré. Cette pression peut provoquer un décollement partiel ou total du placenta, entraînant des hémorragies.

Cette implantation basse peut affecter la vascularisation utéro-placentaire, réduisant ainsi l’apport en nutriments et en oxygène au fœtus, ce qui peut provoquer un retard de croissance intra-utérin (RCIU).

De plus, à mesure que le col utérin se modifie et s’ouvre en fin de grossesse, la portion du placenta insérée sur le segment inférieur subit des lésions vasculaires, entraînant des saignements indolores et récidivants, caractéristiques du placenta prævia.

Le segment inférieur se développe au cours du troisième trimestre de la grossesse, aux dépens de l’isthme utérin. Il permet de transmettre les contractions utérines au col.

Le terme placenta prævia ne doit pas être utilisé au premier ni au deuxième trimestre, car il existe une possibilité d’ascension placentaire liée à la formation du segment inférieur (l’utérus grandit plus vite que le placenta).

Il existe plusieurs classifications qui varient selon la méthode de diagnostic et la durée de la grossesse :

• Placenta prævia latéral : le placenta est implanté à distance de l’orifice interne du col.
• Placenta prævia marginal : le bord inférieur du placenta atteint l’orifice interne du col sans le recouvrir.
• Placenta prævia partiellement recouvrant : le placenta recouvre partiellement l’orifice cervical interne.
• Placenta prævia totalement recouvrant : le placenta recouvre totalement l’orifice cervical interne.

Facteurs favorisants

• Antécédent de placenta prævia
• Multiparité
• Âge maternel avancé
• Antécédent de césarienne
• Antécédent d’aspiration endo-utérine
• Antécédent d’endométrite
• Grossesse multiple
• Fibrome endo-utérin sous-muqueux
• Malformation utérine
• Tabagisme

signes cliniques et diagnostic

signes fonctionnels:

• hémorragie +++ (signe capital): sang rouge, indolore, inopinée(soudaine et imprévisible), plus souvent nocturne(pendant la nuit), favorisée par des contactions utérines, au début souvent modérée, mais ayant tendance à récidiver

signes généraux:

• selon l’importance de saignement

examen clinique :

• pendant la grossesse:
  • utérus souple, bien relâché
  • souvent présentation anormale et haute déviée de l’axe du bassin
  • BCF
  • speculum: origine endo utérine du sagement inférieur
  • le touché vaginale ne doit pas être fait.

• pendant le travail:
  • palpation et auscultation sont identiques
  • le TV est toujours contre indiqué

• Examens complémentaires:
  • échographie +++(obligatoire et en urgence systématiquement avant le touché vaginal et durant tout saignement en troisième trimestre )
    • permet de confirmé le diagnostic
    • la nature de présentation
    • Recherche une malformation
    • Recherche une éventuelle image de découlement

• Après la délivrance
  • examen du petit coté des membranes qui mesure moins de 10cm

complications

Maternelles :

• Hémorragies récidivantes
• Allo-immunisation fœto-maternelle en cas de Rhésus négatif
• Placenta accreta
• En post-partum : carence martiale (carence en fer), augmentation du risque thrombo-embolique

Fœtales :

• Souffrance fœtale aiguë due à l’interruption des échanges materno-fœtaux, avec risque de mort fœtale intra-utérine
• Rupture prématurée des membranes
• Retard de croissance intra-utérin à cause de la mauvaise vascularisation utéro-placentaire
• Risque de prématurité
• Procidence du cordon
• Présentation dystocique
• Augmentation du risque de mortalité périnatale de 5 à 6 %

traitement et prise en charge

la prise en charge en milieu spécialisé, avec un équipe multidisciplinaire, pour le but principale d’arrêter l’hémorragie et compenser les pertes sanguines.

la conduite dépend de nombreux facteurs:

• L’importance de saignement
• terme de la grossesse
• variété du placenta prævia
• la présentation de fœtus
• la dilatation cervical

Au cours de la grossesse:

moins de 36SA:

• repos au lit
• abstention de tout examens obstétrical
• Traitement martial (supplémentations en fer)
• traitement au tocolyliques
• anti D si Rh négatif
• les corticoïdes pour assuré la maturation pulmonaire fœtal si il a moins de 34SA
• surveillance maternelle :Abondance de saignement, FC, TA
• surveillance biologique: NFS, bilan d’hémostase, RAI.
• surveillance fœtale: HU, MAF, BCF, ERCF, ECHOGRAPHIE
• parfois la césarienne s’impose avant 37SA si hémorragie grave et\ou la présence d’un signe de souffrance fœtale.

entre 36-37SA

la grossesse peut être interrompue et la césarienne indiquée si placenta prævia recouvrant ou un placenta prævia avec anormale, et si l’utérus cicatriciel ou toute autres causes de dystocie

pendant le travail

accouchement par voie basse est accepté: si forme de placenta non recouvrant avec présentation céphalique bien centrée et RCF normal

le premier geste a effectuer: une rupture large des membranes

la césarienne est indiquée immédiatement si placenta prævia recouvrant, hémorragie abondante persistante après rupture de la PDE , souffrance fœtale aigue, procidence du cordon, placenta prævia avec présentation anormale …

Au cours de la délivrance:

• Dirigée
• Révision utérine si l’hémorragie persistante
• utero toniques pour la rétraction utérine
• massage utérine, sac du sable
• si hémorragie persiste: hystérectomie d’hémostase

Dans les suites de couches

• pour suivre la correction de l’anémie
• traitement au antibiotiques
• anti D si Rh négative
• prévention des accidents thrombo-emboliques

pronostic et prévention

le pronostic

Maternel: mortalité; rare actuellement, due aux hémorragie cataclysmiques, CIVD, tentative de découlement d’un placenta accreta

morbidité: anémie, complications infectieuses, accident thrombo-embolique

fœtale: mortalité; prématurité, anémie, hypotrophie fœtale, souffrance fœtale chronique et aigue

morbidité: grande prématurité